Почему реабилитация должна стать одним из приоритетов работы онкологической службы и кто еще должен решать эту задачу? По каким направлениям практическое здравоохранение сотрудничает с немедицинскими вузами и как это помогает в развитии персонализированной медицины? Возможно ли преодолеть хронический дефицит врачей в нашей стране? На эти и другие вопросы в интервью журналу «Национальная онкологическая программа 2030» отвечает профессор Евгений Чойнзонов, директор НИИ онкологии Томского НИМЦ, заведующий кафедрой онкологии ФГБОУ ВО СибГМУ, главный внештатный специалист онколог Минздрава России по Сибирскому федеральному округу, лауреат Государственной премии РФ в области науки и технологий, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН.
Евгений Лхамацыренович, научные разработки по реабилитации онкобольных и их успешное применение в клинической практике – визитная карточка НИИ онкологии Томского НИМЦ. Почему именно реабилитация стала одним из приоритетов вашей работы?
– Реабилитация больных сегодня самая актуальная тема онкологической службы. И решаться вопросы реабилитации должны уже на этапе планирования лечения, определения его стратегии. К счастью, прошли те времена, когда, спасая пациента, приходилось выполнять сверхрадикальные, калечащие оперативные вмешательства. Сейчас в тренде органосберегающие операции, которые позволяют сохранить не только анатомию, но и функцию того или иного органа.
Например, лечение саркомы бедренной кости, которое раньше сопровождалось инвалидизацией пациента, сегодня можно выполнить, проведя гипертермию патологического участка кости и органосохраняющее оперативное вмешательство с протезированием и тем самым со хранить функцию конечности. Боль ной не только не потеряет способность самостоятельно передвигаться, но и сможет вернуться к трудовой деятельности. Все чаще сегодня про водятся спасающие жизнь и символ женской красоты органосохраняющие операции при раке молочной железы. При резекции легкого мы не удаляем весь орган, а сохраняем его здоровые отделы и тем самым избавляем пациента от глубокой дыхательной недостаточности и постоянной кислородной поддержки. Сложно переоценить органосохраняющие операции на гортани, полости рта, верхней челюсти, а также восстановление облика таких больных путем реконструктивно-пластических операций. Кроме эстетической стороны здесь речь идет о способности человека полноценно дышать, жевать, глотать, говорить. Потеря возможности говорить – это трагедия, серьезнейшая психологическая травма для наших пациентов. Еще философы Древнего мира утверждали, что человечество готово лишиться чего угодно, но только не голоса и речи.
Еще один важный раздел нашей деятельности – сохранение репродуктивной функции онкологических больных, особенно молодых. Так, наши коллеги гинекологи, выполняя органосохраняющие операции у больных раком шейки матки с применением высоких медицинских технологий, добились уникальных результатов. В настоящее время 25 мальчиков и девочек рождены женщинами, полностью излечившимися от злокачественной опухоли. Наш институт выполняет госзадание по таким научным направлениям, как органосохраняющее лечение, реконструктивно-пластические оперативные вмешательства, а так же реабилитация таких пациентов. Конечная цель нашей научно-исследовательской работы – разработка методик, которые позволяют максимально сохранить качество жизни пациента, его социальный статус и возможность трудиться.
Какими средствами удается этого достигать? Ведь это же практически персонализированная медицина.
– Медицина и особенно реабилитация должны быть персонализированы. Прежде всего, мы стараемся на 100% использовать возможности имеющегося у нас современного оборудования. К примеру, в институте разработан малогабаритный бетатрон для интраоперационной лучевой терапии. Мы применяем этот бетатрон непосредственно во время операции для облучения участков с высоким риском рецидива. Это позволяет существенно снизить процент рецидивов в зоне наибольшего риска и регионарных метастазов, максимально сохранив при этом сам орган.
Еще более наглядный пример персонализированного лечения – изготавливаемые для каждого конкретного больного индивидуальные имплантаты и эндопротезы, которые мы используем при органосохраняющих вмешательствах. Каждый такой эндопротез должен быть полностью конгруэнтным тому дефекту, который образуется в результате операции. Только в этом случае можно рас считывать на восстановление облика человека и функции пострадавшего органа.
Самостоятельно справиться с этой задачей медикам не под силу. В частности, нужны специалисты, владеющие технологиями изготовления индивидуальных эндопротезов с помощью 3Dтехнологий. И в этом направлении мы активно взаимодействуем с технологически ми компаниями, которые занимаются изготовлением эндопротезов, а также с ведущими вузами нашего города. Так, томские университеты – классический и политехнический, а также институт физики прочности материалов изготавливают для нас имплантаты. Томский университет систем управления и радиоэлектроники готовит обучающие программы для наших больных, лишившихся голоса после операции по поводу зло качественной опухоли гортани. Это наглядные примеры коллаборации, которая приносит плоды и научного порядка, и практического толка для наших пациентов.
А еще нужна коллаборация с врачами других специальностей…
– Безусловно. Задачи реабилитации должны решаться не только в онкологической клинике. После завершения комплексного или комбинированного лечения больной должен поступать в санаторий или в реабилитационный центр для целенаправленных занятий по восстановлению функции пищеварительного тракта, дыхательной и иной функции. На пример, множество проблем испытывают больные после радикально операции по поводу рака желудка – ведущего органа пищеварительной системы. У пациента могут наблюдаться значительное снижение веса, явления диспепсии, железодефицитная анемия, и для того, чтобы привести все это в норму, нужна помощь профессиональных реабилитологов. Сделать это силами только онкологи ческой клиники невозможно.
И конечно же, реабилитационные мероприятия должны оплачиваться из средств фонда обязательного медицинского страхования, самому больному человеку это не вытянуть. К сожалению, на сегодняшний день система ОМС в вопросах реабилитации хромает на обе ноги и имеющегося минимума совершенно недостаточно. Есть вопросы и к нашему профессиональному сообществу: надо как можно быстрее разработать клинические рекомендации по тем или иным локализациям, по тем или иным опухолям и утвердить их че рез Ассоциацию онкологов России в системе Минздрава России. Эти клинические рекомендации должны стать настольной книгой любого врача-онколога.
Какие-то подвижки в этом направлении уже есть?
– Есть, безусловно. Над этим работают наши ведущие онкологические центры: НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, МНИОИ им. П.А. Гер цена – филиал ФГБУ НМИЦ радиологии, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге. В нашем институте этой проблемой занимаются специалисты-реабилитологи, которые особенно продвинулись в области речевой и голосовой реабилитации пациентов.
Эта крайне важная тема обсуждалась на съезде онкологов Российской Федерации в Самаре, в резолюцию которого мы внесли пункты, касающиеся реабилитации пациентов по многим направлениям – раку молочной железы, желудка, легкого, саркомам конечностей, опухолям головы и шеи, онкогинекологическому раку. Чем быстрее мы утвердим клинические рекомендации, тем быстрее до каждого конкретного больного дойдет необходимая ему помощь.
Но кроме регламентирующих документов нужны еще материальная база и подготовленные кадры.
– С материальной базой даже проще. После того как была принята федеральная программа по борьбе с онкозаболеваниями, оснащенность многих региональных онкологических диспансеров поднялась на очень достойный уровень. В том числе это способствовало созданию центров амбулаторной онкологической по мощи – ЦАОП. Перевооружение коснулось излучательной техники, дыхательной аппаратуры, эндоскопического оборудования. В распоряжении региональных онкодиспансеров имеется все современное диагностическое оснащение: компьютерные, магнитно-резонансные и позитронно-эмиссионные томографы, маммографические установки, УЗИ-аппараты, с помощью которых можно очень точно определять объем поражения и локализацию опухоли.
Еще одно большое достижение отечественной онкологии – состоявшееся перевооружение лабораторий патологической анатомии, которое позволило выдерживать жесткие нормативные сроки прохождения материала. Сегодня, согласно установленным для лабораторий патологической анатомии срокам, биопсийный материал должен иметь заключение через четыре дня, операционный материал – через 7–10 дней. Раньше мы ждали морфологического заключения порядка 15–20 дней.
Вряд ли нужно объяснять, насколько это критично для начала лечения или для его динамического контроля. Активно внедряются позволяющие выйти на фенотип опухоли иммуногистохимические исследования. Но даже эти неоспоримые достижения только полдела, самое главное – подготовить высокопрофессиональные кадры, способные на 100% использовать все потенциальные возможности современной аппаратуры и технологий. И заниматься этим нужно постоянно, повседневно. Иначе можно говорить о трагедии двойного масштаба, когда, потратив средства на приобретение оборудования, забыли заложить их на подготовку кадров.
По некоторым регионам дефицит кадров сегодня составляет более чем 50%. Причем с врачами смежных специальностей дела обстоят не намного лучше. К примеру, уже несколько лет назад надо было по заботиться о подготовке большего числа онкоурологов: мы видим, как растет заболеваемость раком предстательной железы, и при этом такой простой и информативный маркер, как ПСА, зачастую назначается пациентам с большим опозданием.
Сегодня кадровый вопрос волнует не только медицинское сообщество, но и власть и общество в целом. И мы очень надеемся, что решение будет найдено.
Каким может быть это решение?
– 
Вариантов много. Например, кафедра онкологии Сибирского государственного медицинского университета, руководителем которой я являюсь, принимает молодых док торов в целевую ординатуру. После обучения они должны вернуться на работу в то лечебное учреждение, которое их сюда направило. Я полностью поддерживаю такой подход, за счет целевой ординатуры отечественная онкослужба может получить достаточное количество специалистов и закрыть дефицит по разным направлениям клинической онкологии.
При этом задачи технологического перевооружения и кадровые вопросы должны решаться параллельно. То есть, приглашая специалиста, учреждение должно обеспечить его со временной аппаратурой, иначе зачем этого специалиста вообще готовили? И наоборот, зачем приобретать оборудование, на котором некому будет работать? Поэтому так важно, чтобы программа «Борьба с онкологическими заболеваниями», которая заканчивается в 2024 г., имела продолжение и достаточное финансирование. Иначе мы рискуем растерять успехи, достигнутые на сегодняшний день. К сожалению, в нынешнем году мы испытываем определенные трудности с приобретением лекарственных препаратов, расходных материалов. В такой специальности, как онкология, это недопустимо. Очень хотелось бы, чтобы вопросы диагностики, лечения, реабилитации онкологических больных оставались в приоритете и государство обращало бы на них столь же пристальное внимание, как последние несколько лет.
НОП [2030]
