Поиск по сайту

Рустем Хасанов: «Чем лучше работает онкологическая служба, тем больше на нее нагрузка»

Что делать с хроническим дефицитом врачей? Где найти желающих для работы в первичной онкологической службе? Насколько эффективной может быть диспансеризация, если подойти к этому профессионально? На эти вопросы в интервью журналу «Национальная онкологическая программа 2030» отвечает профессор Рустем Хасанов, директор Казанской государственной медицинской академии (КГМА) – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, главный внештатный специалист онколог Минздрава России в Приволжском федеральном округе, член-корреспондент РАН.


Рустем Шамильевич, в стране катастрофически не хватает врачей-онкологов. Об этом говорят не только сами медики и их пациенты, но и данные Минздрава. Как получилось, что кадровый дефицит стал чуть ли не основной проблемой отечественной онкослужбы?

– Действительно, несмотря на довольно широкие возможности для подготовки врачей в стране, их все равно недостаточно. Причин здесь несколько. Во-первых, растет обеспеченность населения медицинской помощью, в том числе высокотехнологичной. В последние годы здравоохранение получило мощную поддержку со стороны государства, были приняты и заработали национальные программы по борьбе с онкозаболеваниями, модернизации первичного звена, развитию многих других направлений, для каждого из которых требуются кадры.

Уже первый этап онкологической программы (с 2009 по 2015 г.) серьезно поддержал наших специалистов. Отрасль получила современное высокотехнологичное оборудование, начали открываться новые учреждения. Например, у нас в Татарстане в те годы появился филиал Республиканского клинического онкологического диспансера в Альметьевске. До этого в регионе, удаленном от центра на 300 км, с населением 700 тыс. человек, не было ни одного онкологического учреждения.

Специалистов для работы в филиале готовила наша академия, муниципалитет выделил для врачей служебные квартиры. Спустя семь лет это жилье перешло в собственность медиков, которые пустили там корни, обзавелись семьями. Но жизнь не стоит на месте: со временем в Альметьевске заработал хирургический стационар, появилась современная лучевая терапия. А значит, открылись и новые вакансии.

Как небо и земля отличаются сегодняшний республиканский онкодиспансер и тот, в который я пришел когда-то молодым главврачом. Сегодня это множество зданий, несколько филиалов, около 900 круглосуточных коек, 300 коек дневного стационара (с учетом сменности почти 700), три поликлиники и многое-многое другое.

А тридцать лет назад диспансер располагался в трехэтажном здании на 170 коек плюс радиологический корпус на 45 коек во дворе. Первые аппараты УЗИ только появились, лучевая диагностика ограничивалась рентгенографией, а о молекулярно-генетических исследованиях мы просто не знали.

Кстати, иммуногистохимическую диагностику опухолей мы начали проводить одними из первых среди практических учреждений страны. Открыли в 1996 г. Лабораторию и обучили специалистов из разных регионов России и ближнего зарубежья технологии проведения исследования и  оценки результатов, без которых нельзя даже заикаться о  персонализированной таргетной терапии. А теперь у онкологической службы уже совершенно другие потребности. Если вчера мы говорили о том, что иммуногистохимия – это верх совершенства, то сейчас уже нужна молекулярно-генетическая диагностика – для того, чтобы медицинская помощь оказывалась с учетом всех особенностей опухоли конкретного пациента.

Сегодня в дополнение к первичным онкологическим кабинетам открываются центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), повсеместно переоснащаются отделения лучевой терапии, где применяется особо точная методика лучевой терапии – томотерапия, расширяется ассортимент лабораторных исследований, развиваются молекулярно-генетические методы диагностики. Конечно, все это дает свои плоды. Появилось много действенных, эффективных схем лечения, и мы не отказываем в лечении своим пациентам даже на 4-й стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость онкологических пациентов выросла в республике до 60%. А значит, увеличивается число больных, состоящих на диспансерном учете. Наши пациенты живут, и это самое главное. Первые пять лет им требуется интенсивное наблюдение до четырех раз в год: повторные обследования, а иногда и вмешательства. Далее – ежегодный контроль. И это еще одна причина кадрового дефицита: чем лучше результаты работы онкологической службы, тем больше на нее нагрузка.

А как ситуация выглядит конкретно в Татарстане?

– Татарстан находится не в самом худшем положении, здесь исторически сложилась сильная медицинская школа, каждый год растет число студентов в медицинском университете. Мы в КГМА по мере сил стараемся расширять возможности для повышения квалификации врачей.

У нас есть цикл переподготовки, на котором ранее активно переучивали на онкологов врачей других специальностей, но сегодня черпать резервы уже реально неоткуда. В середине мая нынешнего года в Казани проходил Поволжский онкологический форум, в первый день которого состоялось координационное совещание Ассоциации онкологических учреждений Приволжского федерального округа. Я делал на этом совещании доклад на основании отчетов, полученных с территорий, в том числе по данным с кадрами.

Пятилетняя выживаемость онкологических пациентов выросла в республике до 60%

Если коротко: ситуация меняется в лучшую сторону, но очень медленно. Если пять лет назад обеспеченность онкологами на десять тысяч населения составляла 0,65 от норматива, то сегодня – около 0,7. Не ощущается дефицит только в головных учреждениях, он есть, но не столь критичен в стационарах и специализированных клиниках. Ну а если говорить о первичной онкологической службе, то там нехватка врачей доходит до 50–70%.

 

Эта работа настолько непривлекательна?

– К сожалению, да. И дело даже не столько в отдаленности территорий – на многих из них работают программы по закреплению кадров, а профессия онколога первичного звена неплохо оплачивается. Задача первичного звена – начальная диагностика и организация работы (пресловутые справки и направления), в лучшем случае проведение химиотерапии. А вот для того, чтобы оперировать, здесь нет ни условий, ни возможностей. Поэтому молодые амбициозные врачи стремятся попасть в онкологический диспансер – оперирующими хирургами или химиотерапевтами, лучевыми терапевтами. Это уже не говоря о том, какие возможности профессионального роста дает работа в стационаре для анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, которые должны хорошо разбираться с самыми разнообразными сопутствующими заболеваниями онкологических больных. При этом, если некому будет заниматься непривлекательной рутиной, то может потерять смысл и все остальное. Онкологическое сообщество просило Министерство здравоохранения рассмотреть возможность работы в первичных онкологических кабинетах поликлиник и центральных районных больниц для врачей без сертификата или аккредитации онколога. Это могли бы делать по совместительству терапевты, врачи других специальностей после специальной подготовки на курсах по онкологии. Некоторые вещи вполне можно доверить и медицинским сестрам.

А какова сегодня в целом потребность в постдипломной переподготовке врачей?

– Такая потребность была всегда. Да, многие медики стремятся быть на уровне и занимаются самообразованием, но нужен общий подход для всех. Например, в Казани последипломное образование врачей существует уже более ста лет (Клинический институт усовершенствования врачей был открыт в Казани в апреле 1920 г.). Сегодня Казанская государственная медицинская академия – это три факультета, 38 кафедр, где ежегодно проходят переподготовку и повышение квалификации более десяти тысяч действующих врачей, обучаются более 400 ординаторов и аспирантов со всей России, стран ближнего и дальнего зарубежья. У нас всегда работали диссертационные советы. За последние 10 лет наши преподаватели зарегистрировали 175 патентов на медицинские изобретения, имеющие прикладную ценность. Это работы по новым подходам к лечению и диагностике, комбинированию различных методов.

Наука не стоит на месте. И если в начале XX века удвоение знаний происходило за 14 лет, то сейчас, по оценкам ученых, это происходит за 150 дней. Актуальные знания и новые технологии появляются практически ежедневно, и их надо доносить до людей. И даже в тех странах, где ординатура по онкологии длится шесть-семь лет, востребованы образовательные программы, на которые врачи приходят за новыми компетенциями. Не менее важна и переподготовка по смежной медицинской специальности – для этого могут быть и личные причины, и общественная потребность. Раньше такая переподготовка занимала 6–8 месяцев, сейчас на нее уходит четыре месяца.

Очень актуальны сегодня специализированные циклы повышения квалификации – по абдоминальной онкологии, торакальной онкологии, колоректальному раку, онкогинекологии. У каждого рака своя специфика. И мы целенаправленно занимаемся подготовкой врачей узких специальностей, стараемся знакомить их с лучшими практиками, приглашать лидеров направлений. Так, академик Ирина Владимировна Поддубная приезжала к нам читать лекции и проводить разбор больных для химиотерапевтов, которые занимаются лимфопролиферативными заболеваниями. Кроме того, мы готовы сегодня обучать мультидисциплинарные команды врачей, есть у нас и специальный цикл для средних медработников.

Высокие технологии требуют высокого профессионализма от всех…

– Именно так. Например, сегодня не решен вопрос со средним персоналом в отделениях лучевой терапии. Операторами сложных радиологических установок в отделениях работают специалисты со средним медицинским с образованием, которым не хватает квалификации. Для правильной укладки пациента и центрации пучка излучения и вообще для работы с таким высокотехнологичным оборудованием людям нужны специальные знания – и медицинские, и технические, которых не дают в должном объеме в медицинских колледжах. В идеале я бы предложил переходить к медицинскому образованию подобных специалистов после трех курсов технического вуза. Наладили же в стране подготовку медицинских физиков – специалистов с высшим образованием. Но в целом, конечно, надо увеличивать выпуск в медицинских вузах, инвестиции в здравоохранение должны включать и вложения в подготовку кадров.

Нехватка врачей ощущается не только в первичном звене, есть еще масса редчайших специальностей с дефицитом кадров! Например, сегодня практически не подпитывается патоморфология, некому заменить старое поколение патоморфологов, специалисты работают с большой перегрузкой. У нас открыта кафедра судебно-медицинской экспертизы и патологической анатомии, профессиональная переподготовка, где возможно обучать врачей с базовым медицинским образованием. Но молодежь в патоморфологию практически не приходит, надеемся, что только пока.

 

А как происходит обучение врачей первичного звена онконастороженности и ранней диагностике рака?

– Такие программы есть, и они очень важны. Но надо разделять раннюю диагностику и онконастороженность, которая к ней никакого отношения не имеет. Во всяком случае, на нынешнем уровне развития онкологии. Прошли те времена, когда считалось удачей заметить первые клинические проявления рака, найти опухоль, которая уже прощупывается. Истинно ранняя диагностика – это скрининговые тесты, которые позволяют построить поиск онкопатологии до клинических проявлений.
Но и к скринингу следует подходить грамотно, иначе можно превратить его в бесполезную формальную процедуру. Например, когда в 2013 г. стартовала программа диспансеризации, для скрининга колоректального рака проводилось исследование кала на скрытую кровь – реакция Грегерсена. Кровь в фекалиях – опасный признак, но сама реакция Грегерсена, к сожалению, малочувствительна. Тест реагирует на любой гемоглобин, как человеческий, так и животный, и к нему надо готовиться в течение нескольких дней, в частности не есть мяса.

Нельзя даже чистить зубы, употреблять твердую пищу – чтобы не поранить десны. Это анализ из прошлого, когда не существовало других методов выявления причин анемии, не было известно о колоноскопии. Мы у себя в Татарстане отвергли такой подход сразу. Пусть иммунохимический тест на порядок дороже, но он информативный, работает на нижние отделы желудочно-кишечного
тракта и реагирует только на человеческий гемоглобин, то есть к нему не надо специально готовиться. И вот на таких вопросах и уложениях, конечно, нужно обучать врачей первичного звена. И в первую очередь тех, кто занимается диспансеризацией. Проводить тесты просто «для галочки», без использования современных методик – значит неоправданно тратить деньги.

 

Комплексный скрининг онкозаболеваний – это визитная карточка Республиканского клинического онкологического диспансера и кафедры онкологии КГМА. Ваш подход к ранней диагностике был отмечен премией «Призвание». Как удалось добиться таких результатов?

– Такой подход, действительно, очень эффективен для выявления ранних форм заболеваний и оправдан экономически. Мы с энтузиазмом встретили программу диспансеризации определенных групп взрослого населения, к началу которой уже была наработана методология проведения ее онкологического компонента, наши пилотные проекты появились намного раньше.
Хотя многое не было учтено, и мы это хорошо видели. Целенаправленно заниматься этими проблемами по программе Всемирной организации здравоохранения онкослужба Татарстана начала еще в 1987 г. Мы работали вместе с Российским онкологическим научным центром им. академика Н.Н. Блохина, отделом научных основ борьбы с раком, который возглавлял тогда профессор Всеволод Николаевич Сагайдак – замечательный человек и ученый, который хорошо понимал, как должен быть организован онкоскрининг.

Начинать было трудно. В то время еще не было маммографов, и мы обучали женщин проводить самообследование молочной железы. Ввели цитологический скрининг, который позволил снизить запущенность рака шейки матки и смертность от него. Скрупулезно занимались этим сначала в нескольких городах республики, распространить программу на весь Татарстан тогда
было еще сложно. Мы действительно вложили в эту работу много сил. Централизовали цитологические лаборатории, сравнивали эффективность разных тестов. Получили бесценный опыт, обследовав около пяти тысяч человек с использованием современных методов диагностики. И начиная с 2011 г. для скрининга в республике уже применяли комплекс – маммографию, химические методы выявления скрытой крови в кале, анализ на простатспецифический антиген, который используется для выявления рака предстательной железы. Существующие программы диспансеризации, включающие в себя скрининговые программы, позволяют
нам выявлять ранние формы рака, а это означает излечение в 85% случаев. Сегодня мы хорошо понимаем, как онкоскрининг зашит в программу диспансеризации и насколько он может быть эффективен в грамотных руках. Главное, на мой взгляд, не отдавать онкоскрининг полностью на откуп первичной сети, а проводить его под руководством онкологической службы. В последние годы в Татарстане при диспансеризации выявляется 85% форм рака на ранних стадиях. У нас накопился богатый опыт, и я думаю, что он достоин тиражирования на всю страну.