Работа межрайонных консультативных онкологических кабинетов в Воронежской области

Иван Петрович Мошуров,
д.м.н., главный врач Воронежского областного клинического онкологического диспансера, главный внештатный специалист онколог Департамента здравоохранения Воронежской области

Девять кабинетов на 32 района

Еще в 2013 г. перед Воронежским онкологическим диспансером встал вопрос о необходимости оптимизировать работу в области по диагностике рака. Наша область, хотя и составляет треть всего Черноземья, в масштабе России очень маленькая, около 52 тыс. км2, но в то же время достаточно протяженная: с севера на юг – 277,5 км, с запада на восток – 352 км. Наибольшая удаленность районной больницы от областного центра – 280 км. И при населении в 2 млн 327 тыс. человек у нас 69 тыс. онкобольных, то есть каждый 34-й житель нашего региона болен раком. Ежегодно регистрируется около 10 тыс. новых случаев злокачественных ново­образований (ЗНО).

Мы поставили задачу организовать максимальное количество межрайонных онкологических кабинетов на территории Воронежской области. И основополагающим фактором для их формирования стал большой поток пациентов из районов в областной онкологический диспансер. Причем более чем в 30% случаев их обращение было необоснованно, а значит, вызывало ненужные финансовые затраты пациентов на поездки в центр, перегруженность консультативного приема в поликлинике диспансера. И это при том, что в области ощущается острая нехватка онкологов.

Сама жизнь подсказывала нам, что нужно формировать межрайонные консультативные онкологические кабинеты. Длительные сроки первичной диагностики, приводящие к регистрации 40% онкологических больных на 3–4-й стадиях опухолевого процесса, препятствовали проведению результативного специализированного лечения. Наблюдение в диспансерах и лечение пациентов с предраковой фоновой патологией в районных больницах осуществлялись не в полном объеме. Онкологические больные 4-й клинической группы получали только симптоматическую терапию без специализированной паллиативной помощи. Пациенты 3-й клинической группы в 60% случаев своевременно не обследовались из-за неявки по вызовам в онкологический диспансер. Поддерживающая терапия (дезоксидантная, гепатотропная, неспецифическая иммунотерапия, витаминотерапия и др.) доходила лишь до малой доли больных.

Создание межрайонных консультативных онкологических кабинетов позволило оптимизировать диспансеризацию больных с предраковой и фоновой патологией, сократить сроки первичной диагностики, провести мониторинг и курацию онкологических больных 3-й и 4-й клинических групп, отработать маршрутизацию пациентов с неопухолевыми патологиями.

Таким образом, уже в 2014 г. мы создали четкую систему оказания медицинской помощи на территории Воронежской области: первый уровень – 58 первичных онкологических кабинетов, 85 смотровых кабинетов, второй уровень – созданные девять межрайонных онкологических кабинетов, третий уровень – специализированная помощь, которая проводится на базе областного онкологического диспансера областной больницы № 1 (онкоурология, нейрохирургия, торакальная хирургия, гематология), областной детской больницы (детская онкогематология), областной офтальмологической больницы. И, естественно, дальше пациент обращается в федеральные специализированные медицинские центры.

Какой должна быть база кабинета

Каковы были основные критерии выбора районной больницы для организации на ее базе районного консультативного онкологического кабинета?

• Прежде всего укомплектованность медицинской организации врачебными кадрами, главным образом онкологами. Надо сказать, что это проблема не только Воронежской области, но и узкое место во всех регионах при создании подобных центров. Молодой химиотерапевт даже за миллион рублей, который ему предлагают в качестве подъемных средств, не поедет в глубинку.
• Необходима хорошая инфраструктура в районе, тогда врач будет там работать. 
  Состояние материально-технической базы лечебного учреждения. Степень оснащения медицинской организации современным диагностическим оборудованием.
• Наличие других профильных межрайонных центров на базе больницы. Мы прекрасно помним, как реализовывалась сердечно-сосудистая программа и каким образом создавались сосудистые центры. Поэтому по их образу и подобию мы организовывали онкологические центры.
• Транспортная доступность медицинской организации для населения прикрепленных районов. Если до медицинской организации легко и быстро можно добраться, то этот кабинет будет работать как центр амбулаторной онкологии. Если транспортной доступности нет, то, что бы мы ни делали, люди туда не поедут. 

Итого сейчас в Воронежской области девять межрайонных кабинетов. Мы постарались равномерно распределить их на территории всей нашей области, а у нас 32 района.

Каковы обязанности онколога

Каковы основные функции врача-онколога в межрайонном консультативном онкологическом кабинете?

• Консультации больных с предполагаемой онкологической патологией из прикрепленных районов с использованием медицинского оборудования своего учреждения, которого нет в так называемых малых районных больницах. Оно есть только на базе крупных учреждений.
• Соблюдение сроков первичной уточняющей диагностики (не более трех дней).
• Определение дальнейшей маршрутизации пациентов (направление в онкологический диспансер, в отделение паллиативной медицинской помощи, в районные больницы с соответствующими рекомендациями).
• Проведение лекарственной терапии онкологического больного по рекомендациям областного онкологического диспансера.
• Комиссионное решение о немедленном направлении в онкологический диспансер или возможности по различным причинам уточнить диагноз.
• Выдача обоснованных рекомендаций по дальнейшему ведению больных в районных больницах с четким указанием интервалов динамического наблюдения, параметров обследования, структуры лечебных пособий.
• Проведение анализа ошибок консультативного приема путем получения дефектурных карт из районных больниц.

Формирование ежеквартальных отчетов о деятельности кабинета.

Как определяется маршрутизация пациентов

Приказом Департамента здравоохранения мы определили четкую маршрутизацию больных из первичного кабинета в межрайонный кабинет и дальше или обратно в районную больницу, или же в областной онкологический диспансер, или областную клиническую больницу.

Направляются в межрайонные консультативные онкологические кабинеты из первичного онкологического кабинета следующие пациенты:

• с легочной патологией в возрасте 60 лет с рецидивирующей прикорневой пневмонией, профессиональной вредностью (подземные работы, производство покрасочной промышленности, рабочие кирпичных заводов и др.), неинформативной цитологической характеристикой отделяемого из бронхов, курильщики со стажем более 30 лет;
• с язвенной болезнью желудка (после проведения неэффективного лечения) для взятия биопсии с целью исключить рубцевание поверхностных форм рака желудка;
• после удаления полипов толстой кишки и желудка для проведения колоноскопии и фиброгастродуоденоскопии с целью исключения возникновения новых полипов;
• с предраковой патологией слизистой полости рта для выработки тактики диспансерного наблюдения и лечения;
• с генерализованным опухолевым процессом для выработки тактики лечения (4-я клиническая группа, удовлетворительное общее состояние);
• при затруднении в дифференцированной диагностике опухолевого и неопухолевого процесса;
• с отягощенной наследственностью по ЗНО;
• при увеличении размеров пигментного образования, его поверхностном изъязвлении, появлении зуда, жжения, покраснения, трещин, увеличении лимфатических узлов. 

Направляются из районных больниц непосредственно в онкологический диспансер без посещения межрайонного кабинета следующие пациенты:

• с точно установленным диагнозом ЗНО;
• получающие химио- и гормонотерапию;
• по назначенным контрольным явкам в онкологический диспансер;
• с узловыми образованиями молочной железы;
• при выявлении на маммограммах сгруппированных микрокальцинатов;
• c доброкачественной патологией молочных желез у больных с отягощенной раковой наследственностью;
• при наличии информации о ЗНО по результатам даже одного из нескольких обследований;
• при подозрении на рак легкого по данным рентгенологического исследования;
• при подозрении на ЗНО желудка, толстой кишки, мочевого пузыря, почки, предстательной железы в случаях расхождения клинических и морфологических данных;
• c тяжелой дисплазией шейки матки;
• после ургентных оперативных вмешательств.

Как решаем проблемы с кадрами

Должна ли быть в межрайонных кабинетах, особенно в удаленных от областного центра, химиотерапия? Практика показывает, что в таких учреждениях обязательно должен быть дневной стационар химиотерапии. Значит, нужно готовить специалистов – онкологов-химиотерапевтов и направлять их в районы для того, чтобы адекватно и правильно проводить коррекцию химиотерапии. В Воронеже есть крупный медицинский вуз, кафедра онкологии, на базе которой мы ведем переподготовку специалистов, готовим ординаторов, понимая, что нас ждет в будущем. Сейчас организованы дополнительные курсы по химиотерапии, для того чтобы в ближайшем времени центры и те же районные кабинеты обеспечить кадрами.

На кафедре онкологии и специализированных хирургических дисциплин ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко в клинической ординатуре, на курсах профессиональной переподготовки и повышения квалификации побывали 147 наших онкологов и 100 врачей неонкологического профиля по вопросам онконастороженности. В 2017–2019 гг. семь врачей получили стажировку за рубежом, 11 – в федеральных центрах Москвы и Санкт-Петербурга. 15 врачей прошли клиническую ординатуру по онкологии на кафедре онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.

Я уже задавал ответственным лицам вопрос, разрешает ли Минздрав РФ на базе онкодиспансера открывать центр амбулаторной онкологии. Прежде у нас их было девять, а теперь мы планируем создать шесть в области и один в городе (на базе крупной городской поликлиники или же онкодиспансера). Рядом с Воронежем нет смысла открывать. Потому что практика показала, что два из них, те, которые находились недалеко от областного центра, работали не в полную силу. Люди туда не ездили. Пациенты предпочитали приехать сразу к специалистам 3-го уровня (это же от них неподалеку!) и там получить нормальное дообследование и лечение. Получается, нет смысла рядом с диспансером создавать центр амбулаторной онкологии.

О плюсах и минусах нашего опыта

По сути дела, положительные результаты я уже назвал. Уменьшилось число направляемых в онкологический диспансер непрофильных пациентов на 11%, снизилось количество выполненных в диспансере рутинных диагностических исследований (в диспансер пациенты должны приходить уже полностью обследованными), стали короче сроки первичной диагностики в районной больнице (с 12 до 7 дней), снизилось число отказов пациентов от специализированного лечения (на 1/3). Увы, сегодня менталитет населения не изменился: человек не будет преодолевать 250–300 км до районного центра, если нужно с какой-то болячкой обследоваться, в очередях стоять. Дотерпит до той стадии, когда придется везти его специализированным транспортом.

Но есть и минусы. Сложности с укомплектованием кабинетов врачебными кадрами – это основная проблема центров амбулаторной онкологии. Если мы не создадим нормальные условия для работы нашим специалистам, работать центры амбулаторной онкологии не будут. Несовершенство муниципальной транспортной инфраструктуры – тоже очень важный вопрос. Если человеку удобно добираться до межрайонного центра – тот будет работать, если транспорта нет – кабинет обречен на закрытие. Нельзя уповать на то, что у всех пациентов есть личный транспорт. Давайте смотреть на реальную ситуацию – далеко не у всех больных есть возможность самостоятельно добраться до межрайонного центра. Существует и такая проблема – нежелание пациентов посещать межрайонные кабинеты в местах, прилегающих к областному центру. Они рассуждают так: «Зачем мне ехать в сторону от областного центра, если есть возможность сразу ехать в Воронежский онкодиспансер и там обследоваться?»